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Polio-Eradikation: Noch ein weiter Weg!

Seit der von der Weltgesundheitsversammlung im Jahr 1998 verabschiedeten Resolution zur weltweiten Eradikation der Poliomyelitis (synonom: Kinderlähmung) hat die Zahl der endemischen Länder von damals 125 auf jetzt 6 abgenommen. Im Jahr 2003 wurden nur noch aus Afghanistan, Ägypten, Indien, Niger, Nigeria und Pakistan Poliomyelitis-Erkrankungen berichtet. Seither wurden jedoch aus weiteren 21 Ländern, die inzwischen bereits als poliofrei galten erneut Erkrankungsfälle durch Wildpoliovirus der WHO gemeldet.

Ursache war jeweils eine Einschleppung des Erregers. Davon kam es bei 4 Ländern (Indonesien, Somalia, Sudan, Yemen) zu Ausbrüchen mit mehr als 100 Erkrankungsfällen. Bis zum Jahresende 2005 konnte die Polio-Weiterverbreitung in den betroffenen Ländern, mit Ausnahme von Somalia, wieder unterbrochen werden. 

Durch molekulargenetische Untersuchungen lässt sich heute der Ursprung bzw. die Verwandtschaft isolierter Poliovirus-Stämme nachweisen. Hierzu wurde eine Charakterisierung der viralen Nukleinsäure durchgeführt. So konnte belegt werden, dass Poliovirus Typ 1 direkt von Nigeria aus in folgende Länder verschleppt wurde: Benin, Burkina Faso, Chad und  Kamerun. Des weiteren wurde dieser Virusstamm indirekt, d. h. von Nigeria über Nachbarländer in die Zentralafrikanische Republik, Elfenbeinküste, Ghana, Guinea, Mali und Togo verschleppt. In Folge der Einschleppung eines einzigen Infektionsfalles kam es zum Beispiel im Chad zu  44 weiteren Erkrankungsfällen.

Auch ausgehend von Indien kam es zur Verschleppung von Poliovirus Typ 1 in den Libanon, Angola und Nepal. Aufgrund der hohen Durchimpfrate in den jeweiligen Ländern kam es zur keiner relevanten Weiterverbreitung in den meisten der betroffenen Länder. In den Ländern, in denen es zu signifikanten Ausbrüchen kam, betrug die Durchimpfrate nur etwa 50%. Die Zeitspanne, die vom Auftreten der ersten Paralysen bis zur Laborbestätigung verging, betrug im Mittel 51 (24-123) Tage. Erst nach der Laborbestätigung wurden zusätzliche Impfkampagnen initiiert.

Verbreitung Poliomyelitis - Wiederholte Virusimportation in bereits poliofreie Länder - Kinderlähmung

Derzeit besteht noch in Angola, Ethiopien, Indonesien, Somalia sowie dem Jemen das Risiko einer Poliovirus-Übertragung. Besonders betroffen sind aktuell der Jemen, Indonesien sowie Somalia. Seit der Einschleppung von Polio in den Jemen im Jahr 1999 wurden seither 478 Erkrankungsfälle gemeldet. In den letzten 2,5 Jahren wurden in Indonesien 299 Erkrankungsfälle in 10 Provinzen Sumatras und Javas registriert. Der in Somalia verursachte Ausbruch, der seit 2005 inzwischen 154 Erkrankungsfälle umfasst, wurde durch eine Einschleppung aus dem Jemen verursacht.  

Bei der Polio-Eradikationsstrategie kommt den supplementären  Impfaktivitäten eine hohe Bedeutung zu. Gerade beim Auftreten bzw. Nachweis von Erkrankungen bedarf es zusätzlicher Anstrengungen der Gesundheitsbehörden, um eine Weiterverbreitung zu verhindern. Von besonderer Bedeutung ist jedoch die rasche grenzüberschreitende Ausbreitung des Virus, wie dies für Wildpoliovirus Typ 1 dokumentiert werden konnte.

Auch Poliovirus Typ 3 zirkuliert noch in 5 Ländern. Derzeit ist das Poliovirus Typ 3 noch in Afghanistan, Indien, Niger, Nigeria und Pakistan aktiv. Poliovirus Typ 3 scheint derzeit allerdings nicht bei Verschleppungen von Bedeutung zu sein. Die immer wieder aufschießenden Polioherde bestätigen die Notwendigkeit der Fortführung der Polio-Impfung in nicht-endemischen Ländern, um dadurch den möglichen Kontaktinfektionen nach einer Importation vorzubeugen. Bei Reisenden in endemische Gebiete sollte weiterhin auf den Polio-Impfschutz geachtet werden und, falls notwendig, eine Auffrischimpfung durchgeführt werden.

Die Kinderlähmung wird durch das zu den Picornaviridae gehörende Poliomyelitisvirus verursacht. Es lassen sich drei Serotypen des Virus unterscheiden. Immunologisch bedeutsam ist, dass zwischen den drei Serotypen keine Kreuzimmunität besteht.

Die Poliomyelitis wird nur von Mensch zu Mensch übertragen. Der Mensch ist somit das einzige Reservoir. Die Übertragung erfolgt auf fäkal-oralem Weg. Nach der oralen Infektion kommt es in den Darmepithelien zu einer starken Virusvermehrung. Stuhl von akut Erkrankten ist daher als hochinfektiös anzusehen. Auch in den Epithelzellen des Rachens findet primär eine Virusreplikation statt, weswegen zu Beginn der Erkrankung eine aerogene Übertragung möglich ist.

Nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen bis zu 5 Wochen kann sich die Erkrankung als nichtparalytische oder paralytische Poliomyelitis äußern. Bei der nichtparalytischen Poliomyelitis steht die aseptische Meningitis mit Fieber, Nackensteifigkeit und Muskelspasmen im Vordergrund. Bei der paralytischen Form bestehen ebenfalls starke Muskelschmerzen und in der Folge treten schlaffe Lähmungen hinzu.

Von den Lähmungen  sind besonders die Bein-, Arm-, Bauch-, Thorax- und  Augenmuskeln betroffen. Typisch sind die persistierenden motorischen Residuen nach einer durchgemachten Poliomyelitis. Neben den  klinisch symptomatischen Infektionen muss in etwa 95% von asymptomatischen Verläufen ausgegangen werden. Auch kommen abortive Verläufe mit Fieber, Übelkeit, Halsschmerzen, Myalgien und Kopfschmerzen vor. In diesen Fällen ist das ZNS nicht beteiligt.

Die Therapie der Poliomyelitis erfolgt auch heute noch lediglich symptomatisch, da spezifische antivirale Substanzen nicht zur Verfügung stehen. Wichtigste Maßnahme ist die frühzeitig eingeleitete Rehabilitation mit Physiotherapie sowie orthopädischen Behandlungen.

Die Impfung gegen Poliomyelitis erfolgte früher mittels der oralen lebendattenuierten Poliovirus-Vakzine (OPV-"Schuckimpfung"). Wegen der äußerst geringen Inzidenz der Wildinfektion und der Gefahr der vakzine-assoziierten Poliomyelitis ist die OPV-Impfung seit 1997 in Deutschland nicht mehr als Regelimpfung empfohlen. OPV-Impfstoff würde in Deutschland nur noch zur Abriegelung eines Ausbruches von Poliomyelitis eingesetzt werden. In endemischen Ländern wird die OPV-Vakzine hingegen weiterhin angewendet. Heute werden in Deutschland nur noch formalininaktivierte Poliovirus-Totimpftstoffe verwendet, die als Monovakzine, wie auch in verschiedenen Kombinationsimpfstoffen zur Verfügung stehen.

Nach dem Infektionsschutzgesetz §6 ist der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Masern namentlich durch den behandelnden Arzt zu melden. Darüber hinaus ist auch das Labor, in dem der Nachweis einer Infektion bestätigt wird, nach §7 zur namentlichen Meldung verpflichtet.

Text: Prof. Dr. Tino F. Schwarz, Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Medizinischer Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Würzburg

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