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Japanische Enzephalitis: Impfung insbesondere bei Südostasien-Reisen in ländliche Gebiete

Die japanische Enzephalitis wird durch das gleichnamige Virus (JEV), ein zu den Flaviviridae gehörendes Agens, verursacht. Der Erreger tritt in den gemäßigten Zonen Asiens, dem Indischen Subkontinent und den nördlichen Teilen des tropischen Südostasiens endemisch auf. Die westliche Grenze der Verbreitung dieses Virus ist Pakistan. Die japanische Enzephalitis ist eine vektor-übertragene Virusinfektionen, die auch auf den zu Australien gehörenden Torres-Strait-Inseln vorkommt.

Die Infektion wird durch Stechmücken der Gattung Culex (Culex tritaeniorhynchus) übertragen. In den subtropischen und tropischen ländlichen Gebieten zirkuliert das Virus ganzjährig, mit Erkrankungshäufungen insbesondere während der Regenzeit.

Schätzungen der WHO gehen von 50.000 Erkrankungsfällen pro Jahr aus. Die überwiegende Zahl der beobachteten Erkrankungen tritt bei Kindern unter 10 Jahren auf. Hierdurch kommt es zu etwa 10.000 Todesfällen. In 15.000 Fällen führt die Infektion zu persistierenden, unterschiedlich stark ausgeprägten neuropsychiatrischen Residuen. In den letzten Jahren kam es wiederholt zu Epidemien in Gegenden, die bis dato nicht als endemisches Gebiet bekannt waren.

Japanische Enzephalitis: Impfung insbesondere bei Südostasien-Reisen in ländliche Gebiete

Die japanische Enzephalitis wurde in den letzten Jahren wiederholt auch bei Urlaubern, die sich in Südostasien aufgehalten hatten, diagnostiziert. Infektionsorte waren u.a. die indonesische Insel Bali sowie Sri Lanka. Genaue Zahlen über die Häufigkeit der Einschleppung dieser Infektion durch Urlauber nach Europa liegen bisher nicht vor.

Das klinische Erscheinungsbild reicht von asymptomatischen bis fulminanten, oft tödlichen Verläufen. Die Erkrankung beginnt mit grippalen oder gastrointestinalen Beschwerden mit hohem Fieber, gefolgt von einer meningealen und/oder enzephalitischen Symptomatik. Das Vollbild ist durch Nackensteife, Photophobie, Bewusstlosigkeit, Übererregbarkeit, Konvulsionen, Hyperthermie und Paresen gekennzeichnet. 

Die Letalität beträgt bei manifester Enzephalitis etwa 25%. Nach Überstehen der Enzephalitis finden sich bei 30% der Betroffenen Residualschäden mit motorischen oder kognitiven Störungen. Bei der Infektion in der Schwangerschaft kann es im I. und II. Trimenon zu Aborten und im III. zu konnatalen Schädigungen kommen. Eine spezifische antivirale Therapie steht bisher nicht zur Verfügung. Eine Meldepflicht dieser Erkrankung sieht das Infektionsschutzgesetz nicht vor. 

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2006 in einem Positionspapier die Bedeutung von Impfstoffen gegen japanische Enzephalitis neu bewertet. Diese Stellungnahme soll als Grundlage für Impfempfehlungen der Mitgliedsländer dienen. Während in Ländern, in denen japanische Enzephalitis endemisch vorkommt, meist generelle Impfempfehlungen bestehen, ist in Europa weder einer Impfstoffe bisher zugelassen, noch bestehen zum Beispiel in Deutschland offizielle Empfehlungen hinsichtlich des Einsatzes einer solchen Vakzine. 

In der täglichen Impfberatung wird der Arzt regelmäßig mit der Frage einer Impfung gegen japanische Enzephalitis konfrontiert. Nicht zuletzt durch beruflich bedingte Aufenthalte oder Urlaubsreisen kann für den Reisenden eine Expositionsgefahr bestehen, die eine prophylaktische Impfung rechtfertigt.

Die derzeitigen Empfehlungen der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft sehen eine Impfindikation bei einem Aufenthalt in einem endemischen Gebiet von mindestens 4 Wochen vor. Wie im Positionspapier der WHO ausgeführt, sollten Reisende im Alter von >1 Jahr, die einen Aufenthalt in einem ländlichen Gebiet eines endemischen Landes von mindestens 2 Wochen planen, prophylaktisch gegen japanische Enzephalitis geimpft werden.

Für die Impfung gegen japanische Enzephalitis stehen inzwischen mehrere Impfstoffe zur Verfügung. Die bis heute am weitesten verbreiteten Impfstoffe sind Totimpfstoffe, die auf Mäusehirn angezüchtet werden. Diese Impfstoffe sind Bestandteil des Routineimpfprogramms von Ländern wie Korea, Thailand, Sri Lanka, Vietnam und Malaysia.  Die Grundimmunisierung sieht 3 Dosen, die im Abstand von 0, 7 und 28 Tagen verabreicht werden sollen, vor.

Alternativ können 2 Dosen zum Zeitpunkt 0 und 1 Monat verabreicht werden. Auffrischimpfungen sollten bei weiter bestehender Exposition nach 1 Jahr und dann in einem Intervall von jeweils 3 Jahren erfolgen. Dieser Impfstoff kann problemlos mit anderen Routineimpfungen (Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Poliomyelitis) verabreicht werden. Auch von den reisemedizinischen Zentren in Deutschland werden derzeit diese Totimpfstoffe verwendet.

In der VR China wird seit einigen eine in Zellkultur hergestellte attenuierte Lebendvakzine (SA 14-14-2) mit großem Erfolg für die Impfprogramme eingesetzt. Derzeit werden jährlich 50 Millionen Dosen dieses Impfstoff hergestellt und verimpft. Dieser Lebendimpstoff wurde zwischenzeitlich auch in Indien, Nepal, Korea und Sri Lanka zugelassen. Für die Grundimmunisierung sind 2 Dosen notwendig, die im Abstand von 1 Jahr verabreicht werden müssen.

In Europa wurde ein in Zellkultur (Vero-Zellen) hergestellter Totimpfstoff  entwickelt, der sich  derzeit in klinischen Phase III-Studien befindet. Auf Grund der bisher vorliegenden positiven Ergebnisse hinsichtlich der Immunogenität und Reaktogenität wird von einer Zulassung in Europa im Jahr 2007 ausgegangen. Mit der Zulassung dieses modernen, neuen Totimpfstoffs durch die EMEA wird dann die derzeit zurückhaltende Anwendung dieses Impfstoffs neu überdacht.

Da das Risiko für eine JEV-Infektion für den "Durchschnittsurlauber" insgesamt als sehr gering angesehen werden muss, sollte die Indikation für die Impfung erst nach einer eingehenden reisemedizinischen Beratung gestellt werden. Eine Indikation ist z. B. eine mehrwöchige Rücksackreise durch ländliche Gebiete Südostasiens, nicht hingegen der Badeurlaub im 5-Sterne-Hotel auf Bali.

Auch unter arbeitsmedizinischen Aspekten (zum Beispiel Entwicklungshelfer, Soldaten, Auslandseinsatz von Monteuren) kann die Impfung gegen JEV angeraten sein. Auf jeden Fall sollte der Arzt auch die aktuelle epidemiologische Situation im Zielland des Reisenden berücksichtigen. Auskünfte zur Impfung gegen JEV erteilen reisemedizinisch erfahrene Ärzte (zum Beispiel Gelbfieber-Impfstellen) oder Tropeninstitute.

Text: Prof. Dr. Tino F. Schwarz, Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Medizinischer Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Würzburg

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