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Gelbfieber im tropischen Afrika und Südamerika

Gelbfieber ist eine durch Stechmücken übertragene Virusinfektion. Verursacht wird Gelbfieber durch das gleichnamige Virus, das zu den Flaviviridae gehört. Aufgrund molekularer Untersuchungen lassen sich mehrere genetisch distinkte Typen (so genannten Topotypen) unterscheiden. Diese Unterschiede haben epidemiologisch-klinische Konsequenzen. Zum einen unterscheiden sich die Gelbfieber-Topotypen durch ihr Potential humane Epidemien zu verursachen und zum anderen bedingt dies eine typenspezifische Affinität zum Vektor.

Dies hat zur Folge, dass in Westafrika grundsätzlich mit größeren Gelbfieber-Epidemien zu rechnen ist, während in Ostafrika eher sporadische Infektionen vorkommen. Sporadische Infektionen sind in Südamerika sind die Regel. Nach Schätzungen der WHO wird von jährlich etwa 200.000 Infektionen mit 30.000 Todesfällen bei Bewohnern von endemischen Region ausgegangen.

Die Verbreitung des Gelbfiebers in Afrika erstreckt sich von 150° nördlicher bis 100° südlicher Breite. In Südamerika reicht der Gürtel von 200°  nördlicher bis 400° südlicher Breite.

Gelbfieber im tropischen Afrika und Südamerika

Das Erregerreservoir des Gelbfiebervirus sind Primaten und Stechmücken, zwischen denen das Virus zirkuliert. Der Mensch wird durch den Stich infektiöser Stechmücken infiziert. Übertragende Mücken gehören zu den Aedes- und Haemogogus (ausschließlich in Südamerika)-Spezies. Als Übertragungszyklus wird der sylvatische (syn. Dschungel-Zyklus), urbane und intermediäre Zyklus unterschieden. In den letzten Jahren kam es wiederholt zu sporadischen Einschleppungen der Erkrankung durch nicht geimpfte Reisende (Elfenbeinküste, Brasilien, Venezuela).

Das klinische Spektrum der Infektion reicht von asymptomatischen über leicht fieberhafte Verläufe bis hin zum letal verlaufenden klassischen Gelbfieber. Die Erkrankung verläuft in der Regel in zwei Phasen. Nach dem akuten Beginn mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Myalgien, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Nasenbluten kommt es nach 3 bis 4 Tagen zu einem Rückgang der Symptome. Nur etwa 15% der Erkrankungsfälle gehen dann in die toxische Phase der Infektion über. Diese ist durch kaffeesatzartiges Erbrechen und weiteren hämorrhagischen Symptomen gekennzeichnet.

Darüber hinaus imponiert ein Ikterus sowie eine Störung der Nierenfunktion. Neurologische Komplikationen mit Enzephalopathie können im weiteren Verlauf der Erkrankung hinzutreten. Insgesamt beträgt die Letalität an der  Gelbfieber-Infektion 10 bis 20%. Tritt das klassische Gelbfieber auf, erhöht sich die Letalität auf 50% und mehr. Eine durchgemachte Gelbfieber-Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität.

Zur Vorbeugung gegen Gelbfieber steht ein hochimmunogener und gut verträglicher Impfstoff zur Verfügung. Als Impfantigen wird ein lebend-attenuiertes Gelbfieber-Virus, Stamm 17D verwendet. Das Impfvirus wird in leukosefreien Hühnerembryonen vermehrt. Der Gelbfieber-Impfstoff wird einmalig subkutan oder intramuskulär verabreicht. Der Gelbfieber-Impfstoff ist im allgemeinen sehr gut verträglich. Die häufigsten unerwünschten Reaktionen sind Kopfschmerzen, Myalgien, erhöhte Temperatur oder sonstige leichte lokale Beschwerden. Allergische Reaktionen, wie Urtikaria, Exanthem oder Asthma treten mit einer Häufigkeit von 1/130000 bis 1/250000 auf, wobei hierbei hauptsächlich Personen mit einer Allergie gegen Hühnereiweiß oder sonstige Inhaltsstoffe der Vakzine betroffen sind.

Als Kontraindikationen für die Impfung gelten akute oder chronische Infektionskrankheiten, immunsuppressive Therapie, zum Beispiel Kortikosteroidbehandlung, Chemotherapie oder Strahlentherapie, angeborene oder erworbene Immundefizienzerkrankungen sowie eine bekannte Überempfindlichkeit gegen Hühnereinweiß. Eine Schwangerschaft ist keine absolute Kontraindikation, jedoch sollte die Indikation, insbesondere im I. Trimenon, nur unter strengster Risikoabwägung gestellt werden. Für Kinder unter 6 Monaten ist eine Impfung nicht empfohlen.

In seltenen Fällen kann es zur so genannten Gelbfieber-Impfstoff-assoziierten neurotropen Erkrankung (YEL-AND; früher als Postvakzinations-Enzephalitis bezeichnet) oder der Gelbfieber-Impfstoff-assoziierten viscerotropen Erkrankung (YEL-AVD; früher Multiorgansystemversagen) kommen. In der Weltliteratur sind bisher 27 Fälle von YEL-AND publiziert. Die YEL-AVD scheint etwas häufiger aufzutreten. Allein seit 1996 wurden 12 Fälle registriert. Aufgrund molekulargenetischer Untersuchungen wird angenommen, dass es sich bei der YEL-AVD und YEL-AND ursächlich um gestörte immunologische Reaktionen des Impflings handelt, nicht jedoch um eine Reversion des 17D-Impfstammes.

Die Impfung muss durch ein international gültiges Zertifikat (WHO-Impfbuch, Dienstsiegel der Gelbfieber-Impfstelle) bestätigt werden. Gemäß den internationalen Gesundheitsvorschriften ist das Impfzertifikat ab dem 10. Tag nach der Impfung für 10 Jahre gültig. Eine Wiederimpfung ist nach 10 Jahren vorgeschrieben, sofern dies für eine Reisetätigkeit notwendig ist bzw. weiterhin ein Expositionsrisiko besteht. Im internationalen Reiseverkehr werden Gelbfieber-Impfnachweise, die von staatlich zugelassenen Impfstellen ausgestellt worden sind, anerkannt.

Eine gleichzeitige Verabreichung von anderen Impfstoffen, insbesondere Totimpfstoffen, ist unbedenklich. Die Impfung mit einem viralen Lebendimpfstoff, wie gegen Masern, Mumps, Röteln und/oder Varizellen, sollte entweder am gleichen Tag oder mit einem Abstand von mindestens 4 Wochen erfolgen. Kann der empfohlene Abstand aus individuellen Gründen nicht eingehalten werden, führt dies nicht zu einer Beeinträchtigung des Impferfolges. Bakterielle Lebendimpfstoffe, wie zum Beispiel gegen Typhus oder Cholera, können ohne Berücksichtigung eines Abstandes zur Gelbfieber-Impfung verabreicht werden.

Empfohlen ist die Gelbfieber-Impfung entsprechend der Impfanforderungen der Ziel- oder Transitländer sowie vor einem Aufenthalt in bekannten Endemiegebieten im tropischen Afrika und Südamerika.

Text: Prof. Dr. Tino F. Schwarz, Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Medizinischer Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Würzburg

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